Dit declaratieformulier is alleen bestemd voor leerlingen die gebruik maken van de Westlandbus. Per leerling moet per maand een apart formulier gebruikt worden.
| Plaats | Bushalte | Kosten enkele reis |
|---|---|---|
| Den Haag | Parnassia | € 10,65 |
Maasdijk | Coldenhovelaan | € 7,27 |
| Maasland | Maasland viaduct | € 6,01 |
| Monster | Taets van Amerongenstraat | € 9,84 |
| Monster | Emmastraat / Vlotlaan | € 9,00 |
| Monster | Emmastraat / Kampschoerstraat | € 8,85 |
| Naaldwijk | 's-Gravenzandseweg / Galgeweg | € 8,46 |
| Poeldijk | Monsterseweg / Leeuwenhorstlaan | € 8,92 |
| 's-Gravenzande | Naaldwijkseweg / Heenweg | € 8,64 |
| 's-Gravenzande | Oudelandstraat / De Brug | € 9,12 |
| 's-Gravenzande | Kon. Julianaweg / Heliotroop | € 8,91 |
| 's-Gravenzande | Monsterseweg / Vreeburghlaan | € 8,90 |
| 's-Gravenzande | Vestdijklaan / Naaldwijkseweg | € 8,95 |
| 's-Gravenzande | Zandeveltplein | € 8,90 |
| Maassluis | Maassluis West | € 6,36 |
| Vlaardingen | Vlaardingen-west / Parkeerplaats A20 | € 5,31 |
| Vlaardingen | Bilitonlaan | € 5,17 |